Врач-пульмонолог: При коронавирусном поражении легких изменения на снимках могут сохраняться месяцами

Чем коронавирусная пневмония отличается от классической, можно ли ею переболеть незаметно и какие могут быть последствия?

Людей, переболевших коронавирусной инфекцией в легкой форме, без поражения легких, многие считают счастливчиками. Мол, коронавирусная пневмония намного тяжелее и опаснее обычной, а поражения после нее могут оставить след на всю жизнь. Так ли это на самом деле? Kp.by поговорилa с доцентом кафедры военно-полевой терапии военно-медицинского факультета в Белгосмедуниверситете - врачом-пульмонологом высшей квалификационной категории Сергеем Метельским.

- Чем пневмония, которая возникает при коронавирусе, отличается от классической?

- Я бы даже не называл процесс поражения легких при коронавирусной инфекции пневмонией. Смотрите, в чем отличия. Классическую (нековидную) пневмонию в большинстве случаев вызывают бактерии - пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка, а также атипичные внутриклеточные микроорганизмы. Но, как оказалось, возбудителем пневмонии могут быть и некоторые вирусы. С вирусной пневмонией мы впервые очень тесно столкнулись, например, во время пандемии свиного гриппа в 2009 - 2010 годах. Но при гриппозной пневмонии к основному возбудителю заболевания в очень ранние сроки практически всегда присоединяется и бактериальный агент, который постоянно присутствует в дыхательных путях, и это усугубляет поражение легких, утяжеляет течение пневмонии.

При коронавирусной инфекции присоединение бактериальной флоры происходит не так легко, не так часто и не так быстро - в 5 - 7% случаев. Поэтому назначение антибиотиков при COVID-19, особенно в первые дни заболевания, при его нетяжелом течении и лечении в амбулаторных условиях, нецелесообразно. Кстати, в стационаре вероятность присоединения вторичной бактериальной флоры значительно повышается.

В классическом варианте при острой респираторной инфекции, если нет клинических, лабораторных и инструментальных признаков бактериального поражения дыхательных путей и/или пневмонии, в первые 3 - 4 суток антибиотики, как правило, не назначаются. Если же спустя 3 - 4 суток от начала респираторной инфекции нет положительной динамики, сохраняется лихорадка, интоксикация или нарастает клиническая картина заболевания, лечебная тактика должна корректироваться, и назначаются антибиотики.

При COVID-19 лихорадка без присоединения бактериальной инфекции нередко сохраняется достаточно долго, но это не основание для применения антибиотиков даже на 5 - 6-е, а порой и на 10-е сутки. Если нет клинических и лабораторных признаков бактериальной инфекции.

И дело не только в бесполезности антибиотиков в данном случае, но и в негативных последствиях. Нередко осложнения и побочные реакции от приема антибиотиков бывают опаснее, чем само заболевание, по поводу которых назначались антибактериальные препараты. Сейчас, например, наблюдаем на фоне коронавирусной инфекции большое количество колитов (это поражение толстой кишки).

Антибиотики назначаются, если через 3 - 4 суток от начала респираторной инфекции сохраняется лихорадка, интоксикация или нарастает клиническая картина заболевания.

- Последствия коронавирусной пневмонии тоже отличаются?

- Да. В отличие от обычных пневмоний, следы которых в легких, как правило, в течение месяца проходят, при коронавирусном поражении изменения на контрольных снимках у пациентов нередко сохраняются в течение нескольких месяцев. Поэтому, естественно, нет смысла дожидаться в стационаре, пока они полностью исчезнут. Надо просто через 3 - 6 месяцев сделать компьютерную томограмму, чтобы проконтролировать динамику и убедиться в выздоровлении.

«На рентгене изменения в легких при пневмониях на несколько дней запаздывают»

- То есть делать КТ перед выпиской не обязательно?

- В критериях выписки из стационара руководящими документами не предусмотрено обязательное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. И это справедливо. Потому что главный ориентир здесь - клиническая картина заболевания, признаки положительной динамики. Решение о выполнении КТ перед выпиской принимает врач, и оно должно быть обоснованным, в том числе с обязательным учетом потенциальной дозы рентгеновского облучения. Здесь есть немало нюансов.

Скажем, пациент поступил в стационар, когда заболевание было на подъеме, изменения нарастают, и их пик был таков, что, когда организм пошел на поправку, на КТ мы видим, что изменения в легких стали хуже, чем были на первом снимке при госпитализации. А по клиническим данным на самом деле перелом заболевания наступил. И такие ситуации сплошь и рядом. Надо понимать, что рентгенологические изменения в легких при пневмониях всегда на насколько дней запаздывают по сравнению с остальными проявлениями. Поэтому нельзя полагаться на показатели только рентгена, надо сопоставлять все полученные данные и увязывать развитие заболевания в единую клиническую картину. Исходя из нее и выбирается лечебная тактика.

- Есть ли смысл делать компьютерную томографию легких, если нет особых оснований для беспокойства? Просто для профилактики, например. В ситуации, если коронавирус был перенесен в легкой форме.

- Я против компьютерной томографии ничего не имею. Мы получаем с ее помощью много другой сопутствующей информации. Были случаи выявления первичных метастазов при онкологическом заболевании, первичного рака на ранней стадии. КТ органов грудной клетки на порядок информативнее, чем стандартная рентгенография или флюорография, и позволяет увидеть те патологические изменения, которые не видны на рентгеновском снимке. Те сравнительно небольшие дозы облучения, которые получает пациент при выполнении исследования на современных компьютерных томографах, не представляют угрозы для его жизни.

- То есть, делать или не делать КТ, если врач не настаивает, - это личный выбор? Можно так и не узнать, что у тебя была пневмония. Она может сама пройти?

- Может. Причем в ряде случаев пройдет, не оставив после себя ничего, если изначально изменения в легких были минимальными, а лечебная тактика адекватной. Понимаете, при всей своей информативности КТ - не вершина диагностики. Есть некоторые поражения легких и других органов, которые она даже не обнаружит. Бывают случаи, когда только торакальные хирурги с помощью своих инструментов во время операции видят, что легкие поражены, хотя КТ не показывала этих изменений. Поэтому, какими бы ни были снимки, мы всегда должны допускать наличие какой-то патологии в легких. А что касается рентгенологической диагностики пневмоний, то уже достаточно давно установлено, что реальное количество пневмоний как минимум в три раза превышает число официально фиксируемых случаев заболевания. То есть на каждую подтвержденную пневмонию приходится еще две недиагностированные. Именно поэтому так часто на КТ легких мы находим поствоспалительные и пневмофиброзные изменения у людей, которые якобы никогда ранее не болели пневмониями.

«Хорошо слышна пневмония, которая вызывается пневмококком»

- В каких случаях больше шансов, что пневмония пройдет бесследно? Это зависит от степени поражения легких?

- Конечно же, наличие остаточных изменений в легких и их выраженность напрямую зависит от изначальной степени их поражения. В пораженной пневмонией доле или сегменте легкого имеет место локальное нарушение кровоснабжения, деформация и рубцовые изменения в бронхиальном дереве. При этом нарушается функциональность легочной ткани, нередко формируется локальный пневмофиброз (изменения внутри легкого по типу рубца). Эта зона легкого становится более уязвимой для попадания инфекции при переохлаждении и ином неблагополучном стечении обстоятельств. От этого никуда не деться, удалить этот участок легочной ткани, как правило, невозможно. С ним надо жить и беречься, чтобы не допустить развития повторной пневмонии в этом же участке легкого.

С помощью компьютерной томографии может увидеть те изменения, которые не покажет рентгеновский снимок.

- К развитию злокачественных образований такие последствия пневмонии могут привести?

- Есть такая теория, но единого окончательного ответа на этот вопрос нет. В настоящее время убедительных данных, свидетельствующих о перерождении очагов пневмофиброза в рак, не получено. Но все пациенты с наличием изменений в легких, в том числе с пневмофиброзом, требуют пожизненного диспансерного динамического наблюдения - это однозначно.

- Интересно, почему один врач может услышать пневмонию через фонендоскоп, а другой - нет? Это, наверное, от опыта зависит…

- Если говорить о поражении легких при COVID-19, то достаточно часто никаких хрипов в легких и вовсе не слышно. При коронавирусной инфекции чаще поражается межклеточная ткань, которая находится между сосудами, бронхами. «Матовое стекло», которое видно на снимках - не тот уровень поражений, который должен быть слышен с помощью стетофонендоскопа. Хорошо слышна, как правило, пневмония, которая вызывается пневмококком. Для такой классической пневмонии характерно обязательное поражение альвеол - основных функциональных элементов, где происходит газообмен, идет насыщение крови кислородом. Альвеолы заполняются воспалительной жидкостью, воздух в них практически не проникает, и газообмен в пораженных отделах нарушается. Звуковые феномены при пневмонии обусловлены «разлипанием» стенок альвеол на высоте вдоха.

В соответствии с патогенезом и клинической стадией заболевания хрипы могут меняться: в один день их нет, на следующий - есть. При коронавирусном поражении легких они могут появиться при присоединении вторичной бактериальной пневмонии. А навыки у врача, конечно же, приходят с опытом.

- Коронавирусная пневмония поражает легкие, а значит, вместе с ним и сердце - ведь эти органы тесно взаимосвязаны?

- Да, осложнения на сердце при коронавирусной инфекции имеют место. Это миокардиты, перикардиты и др. Также встречаются поражения центральной нервной системы и других органов и систем организма. Та же одышка, которая появляется даже при минимальных изменениях в легких, связана не только со сниженной сатурацией и дыхательной недостаточностью. Это может быть и нарушение проведения нервных импульсов и сигналов, и поражение дыхательного центра. COVID-19 - это системное заболевание. Поэтому его не надо рассматривать только как патологию дыхательной системы.

- Надувание воздушных шариков уже не рассматривается как помощь в восстановлении легких?

- Да. Такая чрезмерная активность при реабилитации не нужна. Дыхательная гимнастика очень важна, в том числе с использованием специальных дыхательных тренажеров. Но при COVID-19 более актуальны упражнения, которые дают сопротивление на вдохе, так называемая тренировка инспираторных дыхательных мышц. Никто не отменяет и прогулки как самые простые и эффективные упражнения для аэробной нагрузки. Но это надо делать регулярно.

Надувайте шарики на здоровье! Но для восстановления легких после пневмонии лучше выбрать более щадящие и эффективные упражнения.

- Лежать на животе полезно не только тяжелым пациентам с пневмонией?

- Да, согласен. Если раньше эта тактика улучшения вентиляции базальных отделов легких, повышения оксигенации и сатурации было широко известно применительно к пациентам отделений интенсивной терапии и реанимации, находящимся на ИВЛ, то сейчас доказано, что лежать на животе полезно всем пациентам с нарушением сатурации. И показатели пульсоксиметрии это четко подтверждают.

- Это правда, что сало способствует скорейшему выздоровлению больных с пневмонией?

- Думаю, высыпаться гораздо важнее, чем есть сало. Но получать положительные эмоции для скорейшего выздоровления архиважно. И если вы страсть как любите сало, получаете истинное удовлетворение от его употребления в пищу - не отказывайте себе в этом удовольствии. Но без фанатизма, все хорошо в меру!